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TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO DAS ARTÉRIAS DA CABEÇA E PESCOÇO.


 

Quais são as artérias da cabeça e do pescoço e quais são as suas funções?

 

As principais artérias da cabeça e do pescoço são as carótidas e vertebrais, que se originam do arco aórtico ou das artérias subclávias. Caminham no pescoço e são responsáveis pela condução do sangue para a face e principalmente para o cérebro. Existe uma artéria carótida e uma vertebral de cada lado e a ausência de uma delas, por lesão obstrutiva, poderá acarretar danos cerebrais importantes com seqüelas irreversíveis e incapacidade funcional.

 

Quais são as doenças que provocam obstrução destas artérias?

 

São as mesmas que provocam lesões obstrutivas nas artérias coronárias que provocam infarto no coração; nas artérias renais que provocam insuficiência renal e nas artérias das pernas que prejudica  a marcha. A principal causa é a aterosclerose, que provoca inicialmente lesão na camada interna da artéria (endotélio) e por reação em cadeia, as lesões  vão tornando-se mais complexas. Há depósito de gordura e de cálcio, hemorragia, formação de coágulos, terminando por oclusão completa da artéria. As lesões acometem com maior freqüência as origens das artérias carótidas internas, porém podem acometer qualquer outro segmento arterial extra e intracranianos, as artérias vertebrais e seus ramos intracranianos. Estas lesões são decorrentes de dieta inadequada, rica em gorduras, em pacientes hipertensos e diabéticos que não seguem a risca o tratamento médico, fumantes e sedentários.

Existem ainda outras causas que podem provocar obstrução que são as lesões traumáticas (rupturas ou dissecção), as infecções (arterites) e aquelas provocadas por tratamento por radioterapia de tumores de pescoço.

 

Quais são as manifestações clínicas provocadas por estas lesões?

 

As manifestações clínicas são as varias formas de Acidente Vascular Cerebral (AVC) conhecidas como derrame pela população.

Na doença aterosclerótica em razão da complexidade das lesões chamadas placas ateromatosas, os componentes da degradação das placas e coágulos, podem soltar-se e migrar para artérias do cérebro provocando obstrução de pequenos ramos arteriais. Este evento é chamado de embolia cerebral.Estes fragmentos, na maioria pequenos coágulos,poderão ser destruídos pelo próprio organismo em poucas horas e restabelecer o fluxo de sangue.Esta situação provoca a manifestação clínica mais freqüente, chamada de episódio isquêmico transitório (TIA) que é a abreviatura em inglês.O paciente apresenta subitamente uma dormência ou paralisia de um ou ambos lados do corpo, perda da fala, perda da visão, dificuldade de articular palavras , de deglutir ,visão dupla etc, com recuperação em algumas horas.Estas manifestações poderão se repetir se nenhum tratamento for realizado ou transformar-se definitivamente  no AVC, cujas manifestações clínicas são mais graves e que necessitarão de outro tratamento que é o resgate do trombo.È importante que o paciente procure o neurologista na primeira manifestação para identificar a origem da TIA e instituir de imediato o tratamento adequado, para evitar novos surtos ou a instalação do AVC.

Quando ocorre oclusão completa de um dos segmentos arteriais, o AVC poderá se instalar de imediato com as manifestações clínicas já descritas.

Em outras situações, dependendo do grau de obstrução das artérias cerebrais, o AVC poderá se instalar como a primeira manifestação clínica, com paralisia de um lado do corpo, perda da fala ou da visão. Neste momento, os familiares deverão conduzir imediatamente  o paciente para um hospital que esteja preparado para tratar estes pacientes na fase aguda,pois a chance para reverter o quadro dura poucas horas após o inicio do evento.

Em outras situações, na investigação de rotina ou na avaliação clinica por outras doenças, estas lesões são descobertas antes de se manifestarem-se clinicamente e deverão ser tratadas preventivamente.

 

Quais são as formas de tratamento das lesões obstrutivas destas artérias?

 

A origem das artérias carótidas internas é o local de maior freqüência de acometimento de lesões obstrutivas que causam AVC. Porém, outros segmentos arteriais também são acometidos e podem formar êmbolos (fragmentos de trombos que se desprendem e são levados pela corrente sanguínea ocluindo uma pequena artéria distal intracraniana). Existem ainda êmbolos que se originam do coração e também podem migrar para pequenas artérias intracranianas e provocar AVC. É muito importante que o exame neurológico indique o local da lesão e que os exames de imagens informem a origem dos êmbolos. A investigação laboratorial e os métodos de imagem poderão mostrar estreitamentos acentuados,os quais são indicados ao tratamento, ou então indicar que o êmbolo partiu do coração. Estudos revelam que os pacientes se beneficiam do tratamento com redução acentuada do risco de ter AVC.

Após o diagnóstico clínico, exames laboratoriais serão solicitados para exame geral e para identificar fatores de risco como taxas elevadas de colesterol, lipídios e outros fatores que participam da coagulação sanguínea. Alguns deles, quando alterados, são responsáveis pelo aparecimento do AVC.

Realiza-se concomitantemente tomografia computadorizada do cérebro para avaliar possíveis lesões no parênquima cerebral e dopller ultrasom das artérias da cabeça e pescoço, para localizar e dimensionar as lesões obstrutivas. A ressonância magnética do cérebro e a angiografia por ressonância magnética também poderão fornecer dados importantes para avaliar as condições das artérias.

A angiografia das artérias do pescoço e das artérias intracranianas é o exame fundamental para o diagnóstico das lesões oclusivas e para a programação do tratamento a ser realizado.

Existem atualmente três formas de tratamento:

1)  Tratamento clínico: Para os casos clínicos mais leves e para o único episódio isquêmico transitório cujos exames não evidenciaram nenhuma lesão de indicação cirúrgica. O tratamento consiste na reeducação alimentar, na eliminação e correção dos fatores de risco ,no controle clínico mais rígido da pressão arterial e nos medicamentos que diminuam a formação de coágulos os chamados antiagregantes plaquetários (Aspirina ou AAS, Ticlid e ou Plavix ).

2)  Tratamento endovascular: O tratamento endovascular consiste na correção da lesão obstrutiva utilizando a própria via arterial, por onde são introduzidos vários tipos de cateteres e através deles serão conduzidos os sistemas que irão dilatar os locais ocluídos. O sistemas de dilatação são os cateteres balão e os stents, que rompem e comprimem os componentes da lesão , dando a artéria o seu diâmetro original.

As indicações para o tratamento endovascular são:

-     Insuficiência Vértebro-basilar.

-     Aumentar o fluxo antes de cirurgia intracraniana e coronária.

-     Isquemia de braços.

-     Episódios isquêmicos transitórios.

-     Diminuição da perfusão cerebral global ou regional.

-     Aumentar o fluxo cerebral em vigência de vasoespasmo por hemorragia meníngea.

-     Obstrução acima de 70% da artéria carótida interna em pacientes assintomáticos.

-     Obstrução acima de 60% da artéria carótida interna em pacientes sintomáticos

 

             A técnica endovascular de desobstrução das artérias foi descoberta por um radiologista chamado Charles Dotter e aperfeiçoada por outro radiologista chamado de Andreas Gruntzig, utilizando um sistema de cateter de dupla via com um balão na extremidade distal, que é posicionado ao nível da lesão, sob visão radioscópica. Em seguida ele é insuflado e a lesão é quebrada e comprimida contra a parede da artéria restabelecendo o diâmetro arterial original. Pequenos fragmentos da lesão, após a dilatação e fragmentação da lesão, poderão migrar e ocluir distalmente pequenos ramos arteriais provocando lesões isquêmicas, que na maioria das vezes não tem grande importância clinica em artérias coronárias, dos braços, das pernas e dos rins. Por estes motivos, pensava-se que esta técnica não poderia ser aplicável nas artérias cerebrais, porque a oclusão de artérias intracranianas leva  a morte de parte do cérebro que recebe o oxigênio da artéria ocluída instalando-se assim o AVC.No inicio dos anos 80, Jacques Theron iniciou o tratamento endovascular com angioplastia das artérias carótidas e o pensamento inicial se confirmou havendo migração de fragmentos para as artérias intracranianas e provocando paralisias e comprometimento da fala.Por este motivo, ele idealizou um sistema de proteção cerebral utilizando um balão de oclusão provisório, posicionado acima da lesão, impedindo que os fragmentos se dirigissem para as artérias do cérebro,enquanto era realizado a angioplastia. Antes de desinsufar o balão faz-se a aspiração e lavado do material tornando assim um procedimento de baixo risco. Em alguns casos a dilatação da lesão ,provoca ruptura da camada interna da artéria,que induz a formação de coágulos agudamente e a formação tardia de nova lesão.Esta situação é altamente preocupante pois pode provocar lesão distal por embolia. O surgimento do STENT, que é um cilindro de metal muito fino, constituído por fios entrelaçados, que são liberados no local da lesão, exercendo efeito de pressão sobre as paredes arteriais, dando um resultado plástico melhor e corrigindo de imediato possíveis dissecções arteriais. Atualmente a  angioplastia  com a colocação de stent e com o sistema de proteção cerebral é a indicação principal no tratamento das lesões estenóticas das artérias carótidas internas.

 

(3) Técnica cirúrgica: endarterectomia

         A cirurgia consiste na retirada da placa estenosante e dos componentes sob visão direita, abrindo-se a artéria ao nível do pescoço. Esta cirurgia é realizada na maioria das vezes sob anestesia geral, realizando-se uma incisão cirúrgica no pescoço.Após dissecção a artéria carótida é fechada acima da lesão para evitar a progressão de detritos para a circulação cerebral e é cortada para a retirada da placa.Em seguida sutura-se a artéria e posteriormente a pele da região.As complicações inerentes a este procedimento são: hematomas locais, lesão de nervos que comprometem a fala, a deglutição,paralisia das cordas vocais e assimetrias de face.As mais graves são as embolias durante e após o procedimento e trombose da artéria .A morbidade é em torno de 3 a 5 % e a mortalidade é de 1 a 2 %.

 

 

Como são realizadas as técnicas endovasculares?

 

            As lesões ateroscleróticas que acometem a origem das artérias carótidas comuns e artérias vertebrais não são lesões complexas, restringindo-se a lesões estenosantes sem ulcerações e sem coágulos, com apenas calcificações periféricas o que reduz o risco de migração de fragmentos de placa após a dilatação da artéria. A técnica consiste na introdução de um cateter guia colocado na artéria a ser tratada,seguido da introdução de um fio guia que cruza a lesão  e através dele introduz-se um stent montado no balão ou auto expansível, que reconstitue a parede arterial interna.O stent é um cilindro de metais entrelaçados ,de vários tamanhos  apropriados para diâmetros arteriais diversos e que cobrem apenas 10% a 20% da área arterial onde foram colocados.Eles possuem força radial suficiente para quebrar a placa ateromatosa e reconstruir a artéria.Após a liberação de stent expansível,a maioria deles necessita de dilatação com balões para melhor remodelamento arterial. Realiza-se um controle angiográfico e faz-se um curativo na virilia, após a retirada do introdutor.

             As lesões ateroscleróticas que envolvem a bifurcação da artéria carótida comum e o segmento cervical proximal da artéria carótida interna apresentam lesões complexas, irregulares e fragmentadas, com ulcerações, coágulos, gorduras e hemorragia dentro da placa que escapam para a circulação intracraniana após a dilatação da artéria, causando oclusões que provocam lesões isquêmicas. Utiliza-se o mesmo procedimento com o uso de stents e angioplastia, porém para que os fragmentos da quebra da placa ateromatosa não migrem para a circulação cerebral, utiliza-se um balão de oclusão temporário na artéria carótida interna acima da lesão. Após a angioplastia ,o sangue localizado abaixo do balão é aspirado junto  com os fragmentos e em seguida  ele é desinsuflado .Outra proteção para evitar a migração dos fragmentos, e mais utilizada atualmente é o uso de filtros, que são abertos durante o procedimento e impedem que os fragmentos migrem.Em seguida ele é retirado junto com os fragmentos captados.

 

Quais são os riscos reais inerentes ao procedimento de angioplastia e implante de stent? Existem tratamentos para corrigir as complicações?

 

            Os riscos inerentes ao procedimento existem com a melhor técnica e os melhores profissionais. Estes riscos serão bastante reduzidos se forem realizados por profissionais capacitados e treinados para realizar esta técnica e que conheçam e saibam utilizar os materiais que poderão auxiliar no tratamento e também nas complicações.Os profissionais mais indicados para realizar este procedimento são os neurorradiologistas intervencionistas Além disso são capazes de fazerem um estudo mais amplo da circulação cerebral e se necessário poderão tratar também lesões  que acometem as artérias intracranianas.O risco maior é o paciente apresentar  AVC por migração de placas e coágulos que estão sendo manipulados no pescoço.O índice de complicação com as técnicas atuais deverá estar em nível inferior a 1%.

 Existem atualmente mecanismos mecânicos de resgate de coágulo intracraniano e drogas que dissolvem o êmbolo restaurando a circulação imediatamente. Estas técnicas estão descritas no capítulo de AVC agudo.